病案首页质控上升为国家医疗质量目标，信息化

2月20日，国家卫健委医政医管局在官网发布了《2021年国家医疗质量安全改进目标》（下文简称《目标》）。《目标》代表了国家层面提出的年度国家医疗质量安全改进目标，既是对我国医疗质量安全情况的总结分析和结果应用，又是进一步聚焦医疗质量安全的薄弱环节和关键点，明确行业改进方向，提升医疗质量安全管理科学化、规范化、精细化程度的重要手段。

截图来自国家卫健委官网

本次《目标》共设立了十个国家医疗质量安全改进目标，绝大部分涉及到临床治疗。涉及医疗信息化的内容主要为目标六——“提高病案首页主要诊断编码正确率”。对于DRG及后续的支付改革，这一指标则具有基础性的作用，极为重要！

为什么病案首页质控地位如此重要？

病案首页是患者住院诊断与治疗的总结，是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分。其基本上涵盖了患者的全部基本信息和进行 DRG分组所需的全部信息（包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等），是实施 DRG 的依据。

从全球范围来看，DRG系统的研发，以及正确分组和确定权重的工作需要两种数据信息作为基础：一是病案首页所包含的医学信息，包含诊断编码和操作编码；二是基于病历的成本信息。

在DRG的分组过程中，医生或编码员需要根据医学信息确定每个病例归属到哪个DRG组别；根据DRG成本信息得出不同DRG组别同质性是否足够高；如果不高，是否应该分为不同组。因此，病案首页数据的收集与分析对于DRG正确分组与确定权重至关重要。

DRG主要依据住院病案首页中的主要诊断、其他诊断、手术操作等数据进行分组。尽管各个国家和地区的DRG版本都结合当地特点有本土化设计，但总体而言，各版本的分组逻辑和方法大体相近，包括三个步骤的分类策略。

首先，将病例按照主要诊断进行分类，形成以解剖和生理系统为主要分类特征的MDC；然后，综合考虑主要诊断和主要操作，将病例细分为ADRG；最后，综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将ADRG细分为DRG。

整个过程中，MDC划分通常只使用主要诊断编码；从MDC到ADRGs的过程则会同时使用主要诊断编码和主要操作编码，而从ADRGs到DRGs这个过程则会用到其他诊断和操作，以及反映病例个体特征的其他变量。因此，DRG分组过程对于病案首页数据质量，尤其是编码数据质量要求极高。

如果病案首页数据填写失误，通常就会引发DRG分组错误，从而产生极大影响。

以主要诊断为例，DRG分组首先考虑患者的主要诊断，根据临床医师为患者作出的主要诊断确定患者分组的MDC。

国家医保局发布的1.0版CHS-DRG细分组方案中明确规定，主要诊断是指“经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多及导致本次住院时间最长的诊断。

早期，由于对DRG系统认识不深，北京市在实施DRG试点的过程中曾发生一起案例：病人在某医院因子宫肌瘤住院长达9个月时间，且费用非常高昂，产生了极大的社会反响。

经过调查发现，该病人的确是因子宫肌瘤住院，但在术前检查中查出肺癌。随后，该病人被转至肿瘤科针对肺癌进行治疗，后再转回妇科治疗子宫肌瘤。在完成子宫切除后，又发生了下肢静脉血栓。种种原因导致该病人住院时间长达9个月之多。

在这个例子中，出现了主要诊断和合并住院的双重失误。首先，应以不同的主要诊断分两次住院；随后，根据主要诊断确定的原则，将两次主要诊断分别划分，先是肺癌，之后是子宫肌瘤。

除了主要诊断，病案首页上的主要手术操作和其他诊断均会对DRG分组产生影响。错误的病案首页填写会导致错误的编码分组，可能出现高码低编、编码漏编或低码高编。轻则导致医保不予支付，医院经济损失；重则可能出现多次非主观的医保欺诈行为，招致监管部门惩处。

2019年8月2日，国家卫健委曾专门发函通报批评西安市某三级医院，指出该院上传的病案首页数据出现严重失实问题，大量病案首页中存在主要诊断、主要手术操作、离院方式、住院总费用完全相同的情况，导致该院手术占比、微创手术占比、四级手术占比均为100%，数据严重失实，病案首页相关指标难以计算。

文章来源：《科学与信息化》 网址: http://www.kxyxxhzz.cn/zonghexinwen/2021/0224/1033.html